| *：必須項目です．必ず，入力してください． |
| 申込者情報 |
| お名前：* |
|
| よみがな：* |
|
| 学校名／会社名など： |
|
| 学年： |
|
| または年齢： |
|
|
|
| 人数：* |
名 |
| ※ |
申込者本人だけの場合は，「1」と入力してください．
ご家族，お友達などとご一緒に参加いただく場合は，ご本人様を含めた人数を入力してください． |
| ※ |
2名様以上でお申し込みの場合は，こちらへのご記入もお願いいたします． |
|
未就学児（小学校入学前）名 小学生名 中学生名
高校生・高専生名 大学生・大学院生名 それ以外名 |
|
|
| 連絡先（入場整理券を郵送いたしますので，正確にご記入ください．） |
| 郵便番号：* |
|
| 住所：* |
|
| 電話番号：* |
（携帯電話も可）
|
| e-mail：* |
|
| e-mail（確認用）：* |
|
| ※ |
申込受付確認メールをお送りしますので，E-mail アドレスの間違いを防ぐため，e-mail（確認用）への入力もお願いいたします．なお，申込受付確認メールは48時間以内にお送りします． |
|
|
| ご要望： |
車いす席 手話通訳
|
|
|
【個人情報の取扱について】
ご提供いただいた個人情報は本イベントのために使用するとともに，独立行政法人科学技術振興機構の実施する各種事業のご案内に使用させていただく場合があります． |
|
| 今後，JSTの実施する各種事業のご案内を 希望する 希望しない （どちらかにチェックしてください） |